《心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议中国专家共识》(第二版)摘要
2012-03-03 10:11:06   来源:   评论:0 点击:

中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员会起草专家:胡大一 丁荣晶核心专家团名单:(按姓名拼音首字母排序)丁荣晶 ...
中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员会
起草专家:胡大一 丁荣晶
核心专家团名单:(按姓名拼音首字母排序)
丁荣晶 董吁钢 杜 昕 郭立新 胡大一 栗占国 林 静 刘梅林 刘湘源 旅朝霞 施秉银 王海燕 吴东海 谢培凤 许毓申 严晓伟 杨杰孚 杨树森 杨新春 姚朱华 余金明 袁 洪 曾学军 张卓莉 赵 冬 朱文玲

 
2009年,我国发表《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第一版,是我国首部HUA治疗的专家共识,引起国内医学界对高尿酸血症的重视。鉴于近2年来有关高尿酸血症的相关研究和荟萃分析陆续发表,2011年,由胡大一教授与丁荣晶博士共同起草,中华医学会和中国老年学学会组织心内科、风湿科、肾内科等全国相关领域的专家,重新对HUA和心血管疾病或危险因素(包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常)的关系以及HUA的治疗建议进行讨论,最终达成中国专家共识第二版。 
在该共识中,搜集了大量HUA和心血管疾病或危险因素之间关系的前瞻性大规模临床研究,证实了HUA与心血管疾病或危险因素(包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常)发病的密切联系。
以下选取了全球范围内有代表性的临床研究论文摘要和数据:
1.HUA与心血管危险因素
1.1. HUA与高血压
2007年MRFIT研究显示,血压正常的高尿酸血症(HUA)男性,连续随访6年后发展为高血压的风险,与没有HUA的男性相比,高出80%。2010年发表的一篇meta分析,纳入18个前瞻性队列研究55607例成年人,结果证实,即使校正了传统高血压危险因素,血尿酸水平每增加1mg/dl,高血压发病相对危险增加13%(95%CI,1.06-1.20),这种趋势在年轻个体和女性人群更显著。流行病学研究一致显示,血尿酸水平与高血压发生独立相关。
1.2.HUA与糖尿病
长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究[1,2],共入选2951例中年HUA患者,随访6-7年,发现基线血尿酸水平>398umo/l者,远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。
1.3.HUA与高甘油三酯血症
国内外的流行病学资料显示血尿酸和甘油三酯有相关性[3,4,5]。一项关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究随访8年,发现甘油三酯水平是未来HUA独立预测因素[6]。
动物试验观察到,人工形成高尿酸血症鼠血甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠[7,8],提示尿酸对血甘油三酯代谢有一定影响。
1.4.HUA与代谢综合征
代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加,同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收,直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并HUA[9]。最新的研究表明,在代谢综合征中,HUA可先于肥胖、糖尿病、高胰岛素血症发生。台湾一项横断面研究,纳入20-49岁成年人28745例,发现HUA患者代谢综合征的发病风险男性增加14.5%,女性增加44.7%[10]。一项非肥胖人群进展为代谢综合征的研究发现,HUA人群发展为代谢综合征的风险是正常尿酸人群的10倍[11]。同时有证据显示,降低血尿酸水平可逆转代谢综合征状态[12]。上述研究提示高尿酸与代谢综合征密切相关。
2.HUA与心血管疾病
2.1.HUA与冠心病及心血管事件
芝加哥心脏研究[13]、美国第一次全国健康与营养调查(NHANES 研究)[14]和MONICA研究[15],校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后发现,无论性别,尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/dl),死亡危险男性增加48%,女性增加126%。血尿酸>357umol/l (6mg/dl)是冠心病的独立危险因素,血尿酸>416.5 umol/l (7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素[16,17]。
对于已确诊冠心病患者,Bickel等[18]发现血尿酸>7.5mg/dl(433umol/l)人群的死亡率是血尿酸<5mg/dl (303umol/l)人群的5倍,多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。
4项大规模前瞻性临床研究:MRFIT研究[19]、PIUMA研究[20]、Rotterdam队列研究[21]和美国worksite研究[22],均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素,血尿酸升高86umol/l预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol/l和血压升高21.3mmHg。
2.2.HUA与脑卒中
共有16个前瞻队列研究、纳入238449例成年人对HUA与脑卒中的关系进行了探讨,荟萃分析结果显示[23],HUA与脑卒中发病率和死亡率均显著相关,校正目前已知的心血管危险因素如高血压、糖尿病、血胆固醇水平后,血尿酸水平仍与脑卒中的发病率和死亡率密切相关,发病和死亡的风险比(RR)分别为1.47(95%CI:1.19,1.76)和1.26(95%CI:1.12,1.39)。提示HUA可能为脑卒中独立危险因素[24]。
3.HUA与肾脏损害
HUA导致的肾脏病变主要包括慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。日本两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸>8.5mg/dl (476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl (298umol/l- 381umol/l)者增加8倍[25]。血尿酸男性≥7.0mg/dl (420umol/l),女性≥6.0mg/dl (357 umol /l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍[26]。最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实,血尿酸每升高1mg/dl,肾脏病风险增加71%,肾功能恶化风险(GFR下降3ml/min/1.73ml/年)增加14%[27]。
4.HUA与心力衰竭
多项研究显示,校正使用利尿剂等多种危险因素后,HUA是急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标[28,29]。日本心力衰竭注册研究,随访2.1年,结果显示心力衰竭患者伴有HUA的患病率为56%,校正使用利尿剂等多种影响心力衰竭预后的危险因素,血尿酸升高仍是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子,其风险比分别为1.413(95%CI:1.094-1.824)和1.399(95%CI:1.02-1.92)[30]。
无论重度心力衰竭还是轻中度心力衰竭,血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和预后不良的强预测因子,独立于肾小球滤过率或脑利钠肽(BNP)[31],与高敏C-反应蛋白呈正相关[32]。
针对高尿酸血症和痛风的治疗,专家认为对于合并心血管疾病或危险因素的HUA,血尿酸值>8mg/dl应给予药物治疗;对于无心血管疾病或危险因素的HUA,血尿酸值>9mg/dl应给予药物治疗;对于有痛风发作的患者,必须给予降尿酸的药物治疗。
对于高尿酸血症(HUA)的治疗用药,专家们一致认为临床上应用最为广泛的药物为别嘌醇,别嘌醇对于肾功能不全或有泌尿系统结石的患者同样适用。专家们重点推荐奥迈必利(别嘌醇缓释胶囊)作为治疗HUA的首选药物,因其药物剂型的独特性,疗效稳定毒副作用小,奥迈必利是别嘌醇类药物中最安全有效的品种。

 
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