无症状高尿酸血症的治疗建议
2012-03-03 10:18:12   来源：   评论：0 点击：

1、注重患者教育，适当调整生活方式和饮食结构是HUA治疗的基础。2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。
（1）限制高嘌呤饮食。
a.红肉类（猪肉、牛肉、羊肉）、动物内脏（尤其是脑、肝、肾）、沙丁鱼、凤尾鱼、金枪鱼、龙虾、贝壳类海物、含糖软饮料、浓肉汤含嘌呤较高，宜控制食用；
b.深海鱼、虾、海参、豆类含有一定量嘌呤，宜适量食用；
c.各种谷物、高纤维蔬菜、低糖富含维生素C的水果、低脂牛奶、低脂酸奶、鸡蛋等含嘌呤最少，应多进食。
d.豆腐虽为高蛋白食物，在制作过程中流失多数嘌呤，故食用豆腐不会显著增加血尿酸[71]。
e.茶对血尿酸水平无影响，每日4杯以上咖啡与血尿酸水平低相关[72]。食物中嘌呤含量见表1。
（2）加强运动，控制体重。肥胖与高嘌呤关系密切。平均減重7.7 公斤，约可降低血尿酸值1.67 mg/dl [73]。中国人合适体重指数（BMI）为18.0-23.9kg/mm²。对于超重和肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量方式减轻体重。肥胖者每天坚持中等强度有氧运动1小时以上有利于控制体重。推荐合适的运动包括快步走、游泳、爬山、骑车等。运动宜循序渐进，避免运动损伤。
（3）严格戒饮各种白酒和啤酒，尤其是啤酒。每天适量的葡萄酒（<150ml/日）对尿酸有轻度降低作用。
（4）多饮水，碱化尿液，保持每日尿量在2000ml以上。
表1  100克食物中嘌呤的含量

甲类	乙类	丙类
0～15mg	50～150mg	150～1000mg
除乙类以外的各种谷类、除乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒	肉类、熏火腿、肉汁、深海鱼、麦片、面包、粗粮、芦笋、菜花、菠菜、蘑菇、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐	动物内脏、浓肉汁凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒、贝壳类

2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。
3、HUA患者慎用使血尿酸升高的药物：如利尿剂（包括噻嗪类、袢利尿剂）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物，如需合用，建议使用小剂量氢氯噻嗪12.5mg/日，对尿酸代谢影响较小。
4、降低血尿酸的药物
根据血尿酸与心血管疾病流行病学研究结果，推荐在生活方式改善基础上，有心血管危险因素或心血管疾病患者（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常）血尿酸高于8mg/dl，一般人群血尿酸高于9mg/dl，建议应用降尿酸药物。药物使用剂量和使用时间目前尚无统一建议，可根据患者血尿酸水平个体化治疗，治疗中避免快速降低血尿酸，以防诱发痛风发作。
（1）抑制尿酸合成----黄嘌呤氧化酶抑制剂
代表药物为别嘌醇。广泛用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用尿酸排泄药者。
别嘌醇片：用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不大于600mg。儿童继发性高尿酸血症常用量：6岁以内一次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次，剂量可酌情调整。需要多饮水，碱化尿液。可用于Ccr>15ml/min 的肾功能不全患者。
别嘌醇缓释胶囊（奥迈必利），采用膜控缓释微丸技术，缓慢非恒速释放，是别嘌醇的新型产品。用法：一日一粒(250mg)，维持有效血药浓度时间为20-22小时。儿童用药剂量可酌情调整。
常见的不良反应为过敏（皮疹）和胃肠道反应。偶有超敏反应综合征，是别嘌醇的致命性不良反应。表现为发热、嗜酸粒细胞增高、毒性上皮坏死、剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。肾功能不全和年龄大于60岁增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。别嘌醇与部分药物合并使用时，可能增加药物过敏，包括氨苄西林、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂，两者合用时应避免使用过大剂量。
注意事项：
a. 服用期间定期查肝肾功能、血常规。肝肾功能和白细胞进行性下降停用。b.严重肝功能不全和明显白细胞低下者禁用。
（2）增加尿酸排泄的药物
抑制肾脏对尿酸的主动再吸收，主要用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等。肾功能异常影响其疗效，丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，苯溴马隆对于Ccr<20ml/min的患者禁用。用法：成人起始剂量50mg每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量100mg每日一次，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr 20-60ml/min）推荐剂量为50mg每日一次。
注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量2000ml以上。b.注意监测肝肾功能。服药后6个月内应复查肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者禁用。
（3）碱化尿液
碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和轻度降低血尿酸作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，使用时需监测尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，避免尿PH超过7.0，以防形成草酸钙及其他类结石。副作用：腹胀、嗳气、加重胃溃疡，长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱，对于慢性心力衰竭、水肿、肾功能不全患者慎用。
5．2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，HUA患者如发作痛风，应给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。
综上所述，《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议》对无症状HUA患者提出治疗建议如下：
1、HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。
2、体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA。40岁以上男性和绝经后女性应每年检测一次。20-40岁成人如初次检测血尿酸正常，可每5年检测一次。
3、所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。
4、无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。
5、积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。
无症状高尿酸血症合并心血管疾病治疗流程图

测量身高，体重，腰围，血压、血脂、血糖、肌酐。找出造成HUA的疾病、药物、肥胖、饮食习惯，并调整生活形态。

无症状HUA

无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病

无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病

血清尿酸值 7-8mg/dl（416-475umol/l）

血清尿酸值≥8mg/dl (475umol/l)

血清尿酸值 7-9mg/dl (416-535umol/l)

血清尿酸值≥9mg/dl （535umol/l）

生活方式改善3-6月 无效药物治疗

生活方式改善联合 药物治疗

生活方式改善3-6月 无效药物治疗

生活方式改善联合 药物治疗

图1  无症状高尿酸血症合并心血管疾病治疗流程图
生活指导包括生活方式改变和危险因素控制。心血管危险因素和心血管疾病包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常。