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* 姓名 |
（请输入您的中文姓名） |
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* 性别 |
（请选择您的性别） |
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* 年龄 |
（请输入您的实际年龄，请使用阿拉伯数字） |
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* 身份证号码 |
（请输入18位居民身份证号码） |
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* 邮箱 |
（请输入您经常使用的正确邮箱，免费接收公司发送的痛风病防治及治疗的相关信息，和活动通知） |
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* 联系电话 |
（请输入您的常用的手机号码或固定电话号，固定电话号码格式为区号加电话号码） |
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* 通讯地址 |
（请您输入正确的通讯地址，及邮政编码，我们会通过这个地址免费给您邮寄活动资料及会员卡） |
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* 有无痛风/高尿酸血症病史 |
（请您选择在此之前有没有痛风/高尿酸血症病史） |
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* 患病时间 |
“如果您曾经有过痛风/高尿酸血症病史，请选择患病时间，如果没有过痛风/高尿酸血症病史请不用填写” |
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* 尿尿酸值 |
（请输入您的尿尿酸检查结果中尿尿酸的数值） |
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血尿酸值 |
（请输入您血尿酸检查结果血尿酸的数值） |
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* 有无并发症 |
（请选择有无并发症，可以多选） |
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* 在服用何种药物 |
“请填写您现在正在使用的药物名称，如果没有服药可以不用填写” |
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* 用药时间 |
“请选择您使用药物的时间” |
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* 使用过降尿酸药物名称 |
（如果您没有使用过降尿酸药物不用填写，如果使用过请您把使用过的 药物名称：<通用名>填在这里） |
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* 是否知道-奥迈必利 |
（如果您知道或了解 奥迈必利 请填写“知道”并填写是通过什么渠道知道的。） |
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* 参加俱乐部活动 |
“您是否有兴趣参加俱乐部举办的各种活动，如果有兴趣选择-是- |
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